“较真”细节识风险——张家口市保险合同纠纷典型案例中的启示

如意网    2021-04-06 15:50    7次浏览

投保前已有“既往症”,投保后能否获赔?残疾保险金与残疾赔偿金究竟有什么区别?日前,市政府新闻办联合市中级人民法院举行新闻发布会,发布了我市保险合同纠纷8大典型案例,普法同时向广大消费者发出风险提示。

张家口新闻传媒集团记者李颖通讯员潘守成

财产保险合同纠纷多

保险作为社会经济和风险管理的制度安排,属于既典型又特殊的民事经济活动。随着近年我市保险行业的快速发展,伴随而来的是保险纠纷案件也呈现出新型化、多样化、复杂化的特点。为有效引导保险市场主体贯彻实施民法典,进一步规范保险行为,促进保险市场持续健康发展,实现保险纠纷案件审判工作法律效果和社会效果的统一,我市法院对2019年1月至2020年12月的保险纠纷案件进行统计分析,梳理出了8起典型案例。

记者从新闻发布会上获悉,2019年1月1日至2020年12月31日,我市两级法院共受理保险合同纠纷案件1295件,其中财产保险合同纠纷1177件,人身保险合同纠纷117件,其他保险合同纠纷1件,涉案总标的超过1.15亿元,争议焦点涉及展业行为、合同条款设计、定损理赔、保险代理等方面。

据市中级人民法院相关负责人介绍,保险合同纠纷案件中以财产保险合同纠纷居多,主要呈现出诉讼案件数量逐年稳步递增、订立和履行保险合同失信行为屡有发生、当事人诉讼成本较高、疑难复杂和新类型保险合同纠纷案件不断增多、免责条款争议大难调解等特点。

投保前“较真”细节最重要

那如何才能避免发生纠纷呢?普通消费者由于信息的不对等,往往很难甄别保险合同中的风险,对此市中级人民法院法官闫格表示,根据她审判实践经验,消费者在投保前“较真”细节很重要,如了解所购买保险产品的类别、理赔范围等内容,仔细阅读条款内容,防止可能存在的风险。保险合同通常由投保单、保险单、保险条款以及其他的书面材料构成,投保的时候应当注意销售人员口头宣传的内容和保险产品本身存在差异,需要投保人仔细的阅读条款内容,对产品的实际保障范围、免除责任情形等内容知晓,从而结合自身的情况来判断该保险产品是否适合投保。

其它注意事项还包括遵守诚实信用原则。保险合同是诚信合同,要求投保人、被保险人如实地告知保险标的的真实情况,提供客观真实的事故证明材料,从而保障保险合同目的的实现,对于带病投保、虚构保险事故、伪造虚假理赔材料等违背诚信的行为,人民法院将会审慎认定相关事实。

遭遇保险纠纷莫“触头”

当购买的保险不能顺利理赔或是存在其他争议,不可避免的产生了纠纷,很多消费者又会很“触头”,觉得打官司很麻烦,那究竟如何合法又高效的通过诉讼途径维权?市中院环境保护审判庭副庭长宋凯阳这样建议。

首先,及时的搜集并妥善保存相关证据,为有效还原案件事实提供便利。投保人可以从投保开始就采取适当的手段来记录相关的过程,出险之后应当及时的保存事故现场证据以及报警、报险的电话记录等等。针对保险公司没有派员查勘现场等情况,做好拍照工作,比如车辆损失中,对车辆拆解的零件以及保管工作都要做好,为下一步的索赔提供材料准备。

其次,借助诉调对接机制,高效便捷化解纠纷。诉调对接机制可以在诉讼前和诉讼中两阶段将案件与行业调解、人民调解员相互衔接,为保险消费者合法的维权提供绿色通道,可以高效、便捷的化解纠纷。对事实清楚,争议不大的案件,建议通过此种途径尽快解决纠纷,避免进入诉讼程序增加自身的诉讼成本。

■典型案例

1医疗保险中“既往症”的认定

□基本案情2019年4月11日,周某某在某保险公司投保医疗保险,保险期间自2019年4月12日零时起至2020年4月11日24时止。2019年5月28日,周某某因腿部疼痛到医院住院,被诊断为皮肤病、右小腿软组织感染。某保险公司却拒赔,理由为:被保险人在私立医院就诊。认为周某某腿部疾病是由于皮肤病引发,十年前其曾患过银屑病,此次的疾病是由“既往症”导致,故不符合约定的理赔条件。

□法官说法周某某的保险条款中对“既往症”的释义在合同条款中表述为“指在被保险人获得被保资格之前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。包括但不限于以下情况:1.被保险人获得被保资格前,医生已有明确诊断,长期治疗未间断;2.被保险人获得被保资格前,医生已有明确诊断,治疗后症状未完全消失,有间断用药情况;3.被保险人获得被保资格前发生,未经医生诊断和治疗,但症状已经显现足以促使一般普通谨慎人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症”。根据条款中对既往症的表述字义内容和内涵,并不包括曾经患病经治愈后又发病的情形,结合周某某的诊断情况,不存在合同约定的既往症的情形,某保险公司的抗辩缺乏事实依据,应当承担理赔责任。

2残疾保险金与残疾赔偿金的区别

□基本案情杨某在某游乐园参加娱乐项目时从高处滑落受伤,经鉴定为十级伤残。某游乐园在某保险公司投保了团体意外伤害保险,事发后,某保险公司向杨某赔付医疗费用10000元和残疾保险金50000元。之后杨某再次向某游乐园、某保险公司主张各项损失126944.64元。

□法官说法本案中存在两个法律关系,一是杨某与某保险公司之间的保险合同关系。某保险公司按照保险合同约定支付了。二是杨某与某游乐园之间的侵权关系。某游乐园作为公共场所的管理人,未尽到安全保障义务,故应对杨某的损害承担60%的赔偿责任。

残疾保险金与残疾赔偿金系基于不同的法律关系产生,前者由投保人、被保险人或受益人与保险人之间形成保险合同关系,保险人承担责任所给付的是残疾保险金;后者系由侵权关系根据法律规定确定的赔偿项目之一。本案中,杨某获赔残疾保险金后,仍有权以某游乐园未尽到安全保障义务为由请求其承担侵权赔偿责任。

3保险人造成迟延定损 所发生的营运损失不赔偿

□基本案情某公司所有的车发生事故造成车辆损失,经评估,车辆停运每日损失为559元。该车辆在某保险公司处投保有机动车损失保险,但事发后,事故车辆停放的地点非由某保险公司指定,现有证据亦无法确定某公司就停车场的位置及相关信息向某保险公司进行告知。

□法官说法该案中事故车所属公司是造成延迟定损的主要方,故不能认定事故车辆未能及时定损系由于某保险公司的过错造成。基于此,某公司主张的停运损失赔偿缺乏必要的事实依据,法院不予支持。

责任编辑:杨舒帆

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